按照国务院的部署和要求，在国务院医改办和有关部门的帮助下，财政部门根据职责分工积极发挥职能作用，攻坚克难，着力解决了医改中一系列涉及投入的矛盾和问题，全力保障了医改各项任务的顺利推进。在此过程中，印象最深的有五件事：

　　（一）力推综合改革，为基层医疗卫生机构实施基本药物制度找准突破口

　　基本药物制度改革在启动初期，遇到不少困难和问题。其一，人数如何核定？基层医疗卫生机构有人“在编不在岗”、有人“在岗不在编”，按什么标准核定人数很难确定。其二，药品价格如何核定？公布的零售指导价格和招标价格虚高加剧了核定难度。其三，药品加成率如何核定？国家统一规定的药品加成率是15%，但大多数医疗机构在30%-40%，有的甚至超过100%。加成率核低了基层医疗卫生机构不接受，核高了财政难以承受也毫无道理。其四，绩效工资如何同时推进？

　　这些问题相互纠葛，错综复杂，实施基本药物制度仅“单兵突进”肯定行不通。那么如何突破？经过大量的深入分析和座谈论证，我们认识到：基本药物制度的实施是一个系统工程，包括基本药物的目录、定价、生产、招标、配送、使用、补偿、报销等多个环节，涉及基层医疗卫生机构运行和补偿、药品价格形成、药品生产流通等多项体制机制改革，涉及政府部门、医疗机构、医务人员、药品生产厂家、经销商、患者、医疗保险机构等众多参与者，只有同步推进各个环节的综合改革，才能形成合力。此外，在基层医疗卫生机构实施绩效工资，打破“大锅饭”和平均主义，也需综合考虑人员编制标准、人员结构、岗位设置、绩效考核目标等，对现行的用人机制、收入分配机制、补偿机制、管理机制等进行综合改革，建立以岗位责任和绩效为基础的考核和激励机制，有效调动医务人员的积极性。

　　安徽省对此问题有较全面和透彻的认识，并以综合改革为突破口和前提来推进实施基本药物制度，取得了较好的效果。财政部调研发现这一典型后，向李克强副总理作了报告，他指示要把安徽经验总结好。2009年12月2日，财政部在安徽主持召开了现场经验交流会，各省（自治区、直辖市）财政部门负责医改工作的同志参加。综合改革的经验引起与会代表的热烈反响，大家一致认为这是在基层医疗卫生机构实施基本药物制度的必由之路，要积极学习借鉴。12月22日，李克强副总理在主持召开国务院医改领导小组第五次会议时，进一步肯定了安徽省综合改革的做法。2010年1月21日，国务院医改办又在安徽省召开了医改领导小组成员单位和地方有关部门同志参加的现场经验交流会，全面推广安徽综合改革的经验。此后，在多方面的共同努力下，安徽综合改革的经验得以在全国范围内推广。

　　（二）推广多头补偿，为基层医疗卫生机构推进改革吃下“定心丸”

　　基本药物制度实施后，不少地方反映，对于基层医疗卫生机构实行基本药物制度后应得的合理补偿，财政困难地区不易落实。如何破解这一困局，成为推进基本药物制度进程中必须解决的又一个新问题。财政部结合总结天津以及江苏扬州、镇江等地通过医保基金对基层医疗卫生机构取消药品加成减少的收入进行部分补偿的做法，研究提出了“多头补偿”的思路：一是去掉“黑色”收入。将基层医疗卫生机构原来药品收入中不合法、不合规的部分剔除。二是消化部分“灰色”收入。通过基层医疗卫生机构强化内部管理，加强监督检查，推进绩效考评，提高服务质量和效率，降低运行成本来消化。三是合理调整医疗服务价格。四是通过医保基金给予合理补偿。基层医疗卫生机构取消药品加成，实际上大大减少了各项医保基金的支出，增加了基金结余。与此同时，各级政府又在不断增加对新农合、居民医保的财政补助。应该说，在保持各项医保基金收支平衡的前提下，使用部分医保基金进行补偿，不仅是合情合理的，而且是能够承受的。五是核定地方财政补助。地方财政加大投入力度，对核定后应由财政承担的收支差额在预算中安排。六是中央财政采取以奖代补的方式给予支持。实行多头补偿，通过加大对需方的投入再由其购买供方服务，是转变政府投入机制，提高资金使用效率的有益尝试，有利于大大加快取消药品加成、实施绩效工资等改革的推进速度，并为下一步推进公立医院改革试点积累经验。此外，实施医保基金补偿和适时适度提高医疗服务价格，让医保基金逐步按真正的服务成本付费，也有利于理顺医药价格形成机制。

　　在2009年12月22日召开的医改领导小组第五次会议上，李克强副总理指出，要充分发挥医保基金对基层医疗卫生机构因取消药品加成而减少收入的补偿作用。国务院医改办据此牵头会同卫生部、人力资源社会保障部及财政部进行深入调研和认真研究，并着手起草有关办法。同时，财政部于2009年底和2010年初连续举办了“一竿子到底”的三期市县级财政部门医改政策培训班，共培训基层市、县财政部门同志约3500人，让基层同志全面了解综合改革、多头补偿的思路和政策，以及如何科学操作的办法。另外，财政部、国务院医改办、卫生部等部门还出台了以奖代补政策，对取消药品加成、实施绩效工资、推动乡村联动改革等工作动手早、开展好的地区由中央财政给予一定奖励。

　　2010年12月6日，温家宝总理主持召开国务院常务会议，审议通过了国务院医改领导小组研究提出的建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的建议。12月10日，《国务院办公厅关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》（国办发[2010]62号）正式下发，明确要大力推进综合改革，建立健全稳定长效的多渠道补偿机制。由此，补偿机制改革开始在全国范围内大力推行。

　　（三）探索成本定价，为破解基本药物价格虚高寻出优良方

　　综合改革、多渠道补偿逐步推广落实，基本药物制度实施进程明显加快，但前进路上又遇到了部分基本药物价格虚高的“拦路虎”。虽然综合改革与多头补偿在基本药物的使用与补偿环节上破除了医疗机构对“高价药”、“高加成率”的需求，但在定价与招标采购环节上，仍存在大量“高价药”的供给，稀释了取消药品加成对减轻群众医药费用负担的有效作用。我们在山西省一家乡镇卫生院调研时了解到这样一个例子：该院实施零差率销售前160万单位青霉素的采购价为0.58元，零售价0.7元；实施后，国家零售指导价为1.6元，省级招标采购降至0.85元，但仍高于原零售价。此时不仅乡镇卫生院原来0.12元的加成收入取消了，需要由财政埋单；患者还需为0.15元的价格上涨付费；药品供应企业却增加0.27元利润，成为不该成为的获利方。

　　能否做到对基本药物的科学定价，规范招标采购流程，是新形势下决定基本药物制度实施效果的关键因素。调研中有关部门和专家提出了三种可供选择的思路。一是国家确定基准价加浮动比率，省级招标确定实际采购价格；二是全国统一定价、统一招标定点生产、统一配送；三是国家确定最终零售价格，省级招标招量不招价。通过对以上三种思路的利弊分析，我们认为，国家确定最终零售价格、省级招量不招价的思路利多弊少，较为符合我国国情，应将其作为我国基本药物定价及招标采购机制改革的方向稳步推进。具体可分为两步实施：第一步，国家选择抗生素、葡萄糖等60种左右用量较大的常用基本药物实行统一定价，省级在其他基本药物中选择若干品种统一定价；第二步，随着经验的积累和条件的成熟，再将国家统一定价范围扩大到所有基本药物，省级政府对省级统一增补目录药物实行统一定价。这样做：一是通过由国家价格主管部门直接确定最终零售价格，从根本上解决了省级招标采购难以挤干药价中水分的问题，省级只招质量、数量、生产和配送企业，也促使生产和配送企业提高药品质量和服务水平。二是因大部分基本药物生产厂家众多，单个厂家进行“价格公关”的积极性并不高，减少了市场寻租行为，不易形成高度垄断，也避免引起生产企业大规模重组。为实现基本药物科学定价，一方面要加强价格评审机构的力量，实行评审过程和结果公开，探索引入中介机构的参与。另一方面要放开基本药物市场，允许零售药店销售基本药物，通过市场机制发现和校正不合理的价格。

　　李克强副总理要求有关部门对基本药物定价和招标采购机制问题进行深入评估，提出逐步推进改革的方案，既让群众切实得实惠，又形成可持续的机制。此后，国务院医改办会同有关部门在广泛调研的基础上，对基本药物的定价及招标采购等问题进行了深入研究，并多方征求意见。2010年12月，国务院办公厅下发《关于建立和规范政府办基层医疗卫生机构基本药物采购机制指导意见的通知》（国办发[2010]56号），提出“对独家品种以及经多次集中采购价格已基本稳定且供应充足的基本药物，要探索实行国家统一定价”。2011年8月，国家发改委初步确定对41种基本药物实行统一定价，年内即将推出。

　　（四）实行阳光操作，为确保医改资金规范使用建立新章法

　　医改中，虽然公立医院和基层医疗卫生机构不断得到加强，但也暴露出财务管理薄弱等问题。大量的财政医改资金投下去后，如何保证都花在了“刀刃上”，不被挤占挪用、虚报冒领？解决这个问题的关键是建立一套“阳光操作”的制度。一是建立将支出项目及效果向社会公开，接受群众监督，让医改资金的使用者切实感到有压力把钱花好的制度。二是改革完善医院财务制度和会计制度，夯实基础工作，规范财务会计管理。为此，财政部提出了三个“同步”的要求，即大力促进医疗机构财务会计制度改革与医改的进程同步，与财政科学化精细化管理的要求同步，与医疗机构经营管理的新形势新需求同步。而且，财会制度的完善要紧紧扭住医疗机构综合改革这个“牛鼻子”，把花钱买机制、花钱建机制的医改精髓贯彻到新制度的每个条款，通过新制度推动医疗机构体制机制综合改革，使新制度成为加强医疗机构财务会计管理、实现财务阳光化的有力工具。

　　2009年以来，财政部会同有关部门组织专家学者、医疗机构财务人员，多次召开研讨会，深入到几十家医院调查了解情况，并进行模拟测试。在此基础上，确定了医疗机构财务、会计制度的主要修订原则和内容，提出了建立健全医疗机构财务激励的指导思想，明确了“分类制定制度、加强成本管理、硬化预算约束、完善资产管理、规范财务报告、创新审计监督、实现阳光操作”的改革思路。2010年12月，新修订的医院财务制度、医院会计制度，新制定的基层医疗卫生机构财务制度、基层医疗卫生机构会计制度，以及医院财务报告审计指引等五项制度顺利出台，为加强医疗机构财务管理和会计核算、强化对医疗机构的监督和审计、加快医药卫生体制改革进程提供了制度保障。2011年4月，财政部会同卫生部、中医药管理局联合举办了医疗机构财务、会计制度师资培训班，全面讲解医疗机构财务、会计管理新制度，同时要求各省要尽快组织对地、市、县财政、卫生部门的师资培训，县里要组织横向到边、纵向到底的基层医疗卫生机构相关人员培训，确保新制度按照规定范围从2011年7月1日起贯彻执行。此后，各省（自治区、直辖市）也加紧进行了层层培训。据不完全统计，全国共有9万多人参加了培训。这是继“一竿子到底”的全国县级财政干部医改政策培训班以后，开展的第二轮大规模培训。这轮培训深化了各地财政、卫生部门及医疗机构有关人员对新制度实施的背景、目的、内容和要求的理解，坚定了各部门推动医疗机构财务、会计制度改革的信心和决心，为各地制定适合本地实际的实施细则、抓好落实打下了良好基础。

　　（五）改革付费机制，为县级医院综合改革强化内动力

　　县级医院是农村医疗卫生服务网络的龙头，是连接城市优质医疗资源和农村基层医疗卫生服务体系的枢纽。在研究推进县级医院综合改革时，有观点认为，可参照基层医疗卫生机构改革的做法，以取消药品加成政策为突破口推进县级医院综合改革。对此，财政部进行了深入调查和研究，并多次征求了专家、医疗机构和有关部门的意见，得出的结论是：县级医院综合改革应紧紧抓住改革完善付费机制这个“牛鼻子”，以此为突破口倒逼推进收入分配、人事管理、绩效考核、补偿机制等其他体制机制改革，形成和强化县级医院综合改革的内在动力。

　　将推进付费机制改革作为突破口，从目前的按服务项目付费转变为按人头付费（门诊费用）、按病种付费（住院费用）、总额预付（住院费用）等新的付费方式，一是能够实现取消药品加成的目的，有利于强化县级医院综合改革的内在动力。按病种付费等付费方式实际上就是“打包付费”，通过对每个疾病进行定价，医保机构按限价付费，医院节余归已、超支不补。这种付费方式将从根本上转变医疗机构和医务人员逐利的行为动机，激励医院通过改革运行机制、加强内部管理、完善分配政策，“眼睛向内”来挖潜，主动降低成本，而不是“眼睛向外”打病人的主意。二是可以控制医药总费用的较快上涨。2008、2009、2010年，我国卫生总费用分别上涨了16.54%、21.42%、13.56%，必须认真对待和切实加以解决。实行按病种付费等新的付费方式，有利于控制医药费用的较快上涨。三是可以为社会力量办医创造更公平的竞争环境。付费方式改革后，医保机构将按照统一的支付标准和结算办法，同等对待公立医院和社会力量举办的医疗机构，可以避免单独对公立医院取消药品加成并由财政补助带来的不公平竞争的问题。近年来，我国不少地区正在积极开展按病种付费、按人头付费、按住院床日付费、总额预付等付费方式改革，有的还扩展到了更高层级的医院，在控制医疗费用等方面取得了积极成效。如山东济宁医学院附属医院的“单病种付费”目前已占常见病和多发病的约70％，限价后的单病种治疗费用比限价前平均降低了33％，其中大病治疗费用降幅更大，药品收入在医院收入中的比重明显下降。北京市也从2011年开始在人民医院、北医三院等6家三甲医院开展按病种付费的改革试点，目前运行平稳。有理由相信，随着付费机制改革的逐步推开和不断深化，县级医院综合改革将会走向更加崭新的天地。